Header afbeelding
Koningshoek 21A 5094CD Lage Mierde Tel:013-509 2535

Reisadvies aanvragen

Wilt u een reisadvies aanvragen? Dan kunt u onderstaand formulier invullen en digitaal versturen. Na 5 werkdagen mag u ons bellen voor het advies.
Gaat u met meerdere personen op reis, dan is het noodzakelijk dat u per persoon één formulier invult.
Voor het uitzoeken van het reisadvies brengen wij een reizigersconsult in rekening. De kosten hiervan zijn €40 per persoon vanaf 17 jaar.
Voor kinderen t/m 16 jaar vragen wij €20 per kind. Het reizigersconsult is ook van toepassing als de injecties door derden worden gezet.
Voor het zetten van injecties door derden nemen wij geen verantwoordelijkheid. Ook vullen wij het vaccinatiepaspoort dan niet in.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord